¿TRATAMIENTO QUIRURGICO O NO?
La decisión va a depender sobre todo de la actividad física que se desee realizar. En general, los pacientes jóvenes, los deportistas de alto nivel , los que realizan trabajos con requerimiento físico importante, los casos de lesiones asociadas de la rodilla, pacientes que tengan una inestabilidad importante o que no han mejorado tras un tiempo de tratamiento conservador son candidatos a la cirugía.

La edad en sí misma no es hoy en día razón para justificar o desestimar una cirugía. Aunque en general, no se opera a los mayores de 55 años, la decisión dependerá también de la estabilidad de la rodilla y del nivel de actividad.

Son pocos los que mantienen el nivel de actividad sin operarse. Algunos deportistas que practican actividades con menor demanda de la rodilla, con alguna modificación y un tratamiento rehabilitador pueden conseguir buenos resultados sin intervención.

En estos casos y también en muchos casos previos a la cirugía, requerirán un periodo de tratamiento rehabilitador. Este tratamiento se indica para ganar movilidad y fuerza en la rodilla.

En general, y aunque no hay estudios a largo plazo, parece que los deportistas que se han intervenido vuelven más a la práctica deportiva. A veces no consiguen el nivel que tenían antes de la lesión, pero pueden influir factores como el miedo a volverse a lesionarse.

Por otra parte hay trabajos que sugieren que el no operarse hace que en la rodilla con el paso del tiempo pueda desarrollar artrosis, lesiones de menidcos y cartílago y dolor crónico.

Las lesiones parciales del LCA en la mayoría de los casos no se intervienen. Y cuando la rodilla está en buenas condiciones de fuerza y movilidad pueden reincorporarse al deporte.

¿CUANDO ES EL MOMENTO IDEAL PARA INTERVENIR LA RODILLA?
No está claro. En general, se considera que la rodilla tiene que estar en buenas condiciones antes de la cirugía, es decir, con una buena movilidad y fuerza y sin derrame importante.

Hay trabajos que no muestran diferencias entre el momento de operar. Otros sugieren que una cirugía muy temprana aumenta el riesgo de artrofibrosis, es decir de desarrollar una fibrosis en la rodilla que limita la ganancia de movilidad y que en muchos casos acaba incluso en una nueva cirugía o movilización de la rodilla. En caso de que la cirugía sea muy diferida a la lesión, podría aumentar el riesgo de lesiones asociadas y el tiempo de vuelta al deporte.

¿COMO ES LA CIRUGIA?
Hoy en día la cirugía se realiza por artroscopia. Se trata de remplazar el ligamento roto y para ello se emplean las plastias. Estas plastias pueden proceder del propio individuo (autoinjertos) o ser de banco (aloinjertos), con resultados similares en ambos casos. Las más empleadas son:

- isquiotibiales. Son las más usadas hoy en día en nuestro medio. Tienen como ventaja que dan pocos problemas de dolor en la parte anterior de la rodilla durante la Rehabilitación posterior. A veces dan dolor en el lugar de la extracción , pero suele mejorar en unos 3 meses . Cuesta un poco conseguir una buena fuerza de los isquiotibiales, hasta un año tras la cirugía. Como desventaja tiene que la unión tendón-hueso es más lenta que con tendón rotuliano aunque con las técnicas actuales , el abordaje entre ambas técnicas es similar , asi como los resultados.

- tendón rotuliano: su ventaja es esa fijación más rápida y fuerte inicial, y su desventaja, la más frecuente aparición de dolor en la cara anterior de la rodilla.

- aloinjertos. Estos tienen la ventaja de que acortan el tiempo de la intervención y que existen de diferentes tamaños. Como desventaja , la posible transmisión de enfermedades, las reacciones inmunes, una integración más lenta y un mayor coste.
Entre las complicaciones que pueden aparecer se encentran el derrame, la infección, la trombosis venosa profunda, la artrofibrosis , o el aflojamiento del injerto.
¿COMO VA A SER LA REHABILITACION DESPUES DE LA CIRUGIA?
En general, hay unos principios generales de Rehabilitación.

Uno, es lograr la movilidad completa lo antes posible, especialmente la extensión. Otro, es la realización de ejercicios en cadena cerrada (los que implican tener el pie en contacto con el suelo) para potenciar cuádriceps e isquiotibiales desde la fase inicial, porque crean menor tensión en la plastia que los ejercicios en cadena abierta. Estos aun están en discusión y algunos opinan que no deben realizarse antes de las 6 semanas. Hay que incluir siempre ejercicios para el equilibrio y propiocepción y en lo posible, entrenamientos encaminados a mejorar la biomecánica específica de cada deporte.

Imagenes de una rodilla recien operada
El uso de ortesis (rodilleras) después de la cirugía, va a depender del criterio del cirujano y aunque no se ha visto que mejoren el pronóstico, en nuestro hospital se suele indicar en las tres primeras semanas.

Aunque hay diversas pautas de tratamiento rehabilitador, comentaremos la que realizamos en el Hospital Universitario de Alava.
El inicio de la rehabilitación es precoz. Habitualmente nos derivan al paciente a las 24 horas de la cirugía, y son valorados lo antes posible. Viene a la consulta con ortesis, que deben emplear 3 semanas. Caminan con muletas, pero la carga es progresiva según vayan tolerando y para el primer mes de la cirugía deben caminar sin muletas.

Una vez comenzado el tratamiento, siempre y cuando no haya complicaciones, durará unos 2-3 meses, en función de que consigamos los objetivos considerados, que serán conseguir una movilidad completa y una fuerza muscular correcta, que en caso de cuádriceps debe ser al menos del 75% de la rodilla contralateral. Posteriormente se les indican programas de carrera y de incorporación progresiva al deporte.

En una primera fase, que durará unas 4 semanas desde la cirugía, los objetivos serán el control del dolor y del derrame, reeducar la marcha hasta la carga completa e ir consiguiendo una buena flexión y extensión de la rodilla, con un mínimo de 90 de flexión al mes. Empleamos hielo, electroestimulación de cuádriceps si es necesaria, ejercicios isométricos del Cuádriceps (sin movimiento) y ejercicios pasivos para flexoextensión de rodilla, evitamos ejercicios de cuádriceps en cadena abierta.

En una segunda fase, el objetivos será conseguir una movilidad completa y trabajar la fuerza muscular. Se añaden ejercicios como la bicicleta (hay que tener al menos 90º de flexión para poder realizarla), ejercicios en cadena cerrada ( semicuclillas, marcha de talones y puntas, apoyo sobre una pierna con y sin desequilibrios, marcha en tándem y en 8, rampa, escaleras) , cuádriceps en cadena abierta con peso proximal a la rodilla. Todo ello de forma adaptada a cada paciente y avanzando de forma progresiva y controlando y revisando durante el proceso.

La tercera fase, aproximadamente del 4-6 mes se realiza ya fuera del ámbito hospitalario, y consistirá en una reincorporación progresiva al deporte. Comenzamos con una pauta de carrera, en principio en terreno liso, regular y llano, blando si es posible. Comenzará con carrera suave y normal, a tiempo progresivo, y solo avanzará si no hay problemas en la rodilla. Añadiremos primero semicuclillas, posteriormente aceleraciones y paradas y finalmente giros y dribbling. Recomendamos en esta fase bicicleta y natación.
¿CUANDO VOLVER AL DEPORTE?
Hay pocos estudios de calidad que ayuden a conocer este dato. Sin embargo, estamos de acuerdo con los estudios que hay, que indican que podrán incorporarse cuando la fuerza, la propiocepción y la función de la rodilla sea similar a la contralateral. Normalmente esto ocurre entre los 6-12 meses, dependiendo del deporte y del paciente. Tener en cuenta que incorporarse de forma muy precoz pude llevar a una nueva lesión del ligamento.

PREVENCION DE LESIONES DE LCA
Hay diferentes trabajos en deportistas jóvenes en los que se valora la realización de un programa de calentamiento como prevención de lesiones.

Estos programas se basan en entrenamientos neuromusculares y en el uso de apoyos externos. En este último caso, las rodilleras no han mostrado que sea útiles en la prevención de las lesiones del LCA. Sí parece existir consenso en su utilidad en mujeres deportistas, aunque es probable que también se beneficien otros deportistas.

Estos programas pretender disminuir el efecto de la fatiga en el control neuromuscular e intentan mejorar la respuesta refleja de la articulación durante el deporte, evitando las lesiones. Todos ellos suelen incluir ejercicios pliométricos, de potenciación y de equilibrio combinado con un análisis biomecánico de la posición y una información para lograr buenas posiciones y movimientos. Recomiendan realizarlos 2dias/semana un mínimo de 6 semanas.

Podéis encontrar uno de estos programas, que se emplearon en futbolistas mujeres de 14-18 años, el Programa para prevención de lesiones y mejorar la ejecución. http:/smsmf.org/files/PEPExercises.pdf .Se vió que se redujeron las lesiones del LCA en un 88% y en un 75% en el año siguiente. Hay muchos programas diseñados para diferentes
Para acabar desde ZonaBizkaina queremos dar unos consejos respecto a lo que a los entrenadores nos atañe. Por un lado queremos aconsejar paciencia a todos los que tengais un jugador o una jugadora con una lesion grave, no acorteis los plazos, no forceis al jugador/a en cuestion. Dejad que la rehabilitacion y la medicina haga su trabajo, pues, forzar una reaparicion para ganar un partido puede costarle a esa persona muy caro. Las lesiones deben de curarse por completo para no tener recaidas que agraven la situacion. Si la lesion se ha curado por completo ganamos todos.

Y el segundo apunte que queremos hacer es que la prevencion de lesiones debe existir en nuestra planificacion de entrenamientos, la propieocepcion y el trabajo muscular son nuestras herramientas, y nunca seran una perdida de tiempo si al final evitamos lesiones e nuetros/as jugadores/as. Si evitamos las lesiones ganamos todos.